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FORMULAIRE D’ADHÉSION 2018

Renseignements généraux :

Nom légal de l’entreprise enregistré au REQ *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Province *

Téléphone général de l’entreprise *

Courriel général de l’entreprise *

Site web *

NEQ *

N° de licence RBQ *

Unité de classification CNESST

10140

13140

16040

17010

35020

35030

36050

36090

54070

54090

54220

55050

55070

58010

58020

63080

64030

65110

65130

65140

65150

67100

67110

69960

77020

80020

80030

80040

80060

80100

80110

80160

80170

80190

80230

90010

Autres unités de classification (séparés par des tirets)

 

Nombre d’employés*

* Nombre d’employés maximal que l’entreprise comptait sous sa direction au cours des douze derniers mois

 

Catégorie du membre et prix des cotisations**

**Une facture vous sera envoyée après l’approbation de cette adhésion par le conseil d’administration de la corporation (sujet à modification).

 

Bref descriptif des activités principales

 

Renseignement sur le personnel :
Responsable de la gestion des informations et usagers de votre entreprises sur le site web de l’AQEI :

Nom *

Prénom *

Cellulaire *

Courriel *

Représentant de l’entreprise auprès de l’AQEI :

Nom *

Prénom *

Cellulaire *

Courriel *

Président(e) de l’entreprise :

Nom *

Prénom *

Cellulaire *

Courriel *

Adjoint(e) au président :

Nom

Prénom

Cellulaire

Courriel

Responsable des ressources humaines :

Nom

Prénom

Cellulaire

Courriel

Responsable SST / Mutuelle de prévention :

Nom

Prénom

Cellulaire

Courriel

Responsable de la formation :

Nom

Prénom

Cellulaire

Courriel

Chargé(e) de projet :

Nom

Prénom

Cellulaire

Courriel

Responsable de la comptabilité :

Nom

Prénom

Cellulaire

Courriel

Autre (spécifiez) :

Titre du poste

Nom

Prénom

Cellulaire

Courriel

 

Visibilité de votre entreprise :
Afin de vous offrir la meilleure visibilité possible, veuillez déposer ici le logo de votre entreprise en format jpg ou png.

 

L’entreprise adhérente a pris connaissance des
documents suivants et s'engage à s'y conformer:

J'ai pris connaissance du Code d’éthique (obligatoire pour tous)

En remplissant le présent formulaire et en cochant cette case, je confirme que je suis le représentant officiel de l’entreprise et que je suis dûment autorisé à le transmettre.

En devenant membre de l’AQEI, j’accepte que l’AQEI me fasse parvenir des informations par son infolettre.

J’accepte que les coordonnées principales de l’entreprise soient divulguées dans la section LISTE DES MEMBRES du site web de l’AQEI (zone réservée exclusivement aux membres de l’AQEI). L’AQEI ne transmettra pas la liste de ses membres à des listes de distribution.

Date : 14 / 12 / 2017

 

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES